En la ciudad de —, a los —, yo —, de nacionalidad dominicana, portador(a) de la cédula de identidad y electoral No. —, con domicilio en — (en lo adelante "EL OTORGANTE"), por medio del presente documento:
OTORGO PODER ESPECIAL a favor del(la) Sr.(a) —, de nacionalidad dominicana, portador(a) de la cédula de identidad y electoral No. —, con domicilio en — (en lo adelante "EL APODERADO"), para que en mi nombre y representación realice los siguientes actos:
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EL APODERADO podrá realizar todas las gestiones necesarias para el cumplimiento del fin antes mencionado, incluyendo firmar, recibir y entregar documentos pertinentes.
Este poder es válido únicamente para los actos descritos. Para constancia, firmo el presente documento en la fecha y lugar arriba indicados.